Руководителю

_____________________

(наименование муниципального образовательного учреждения)

___________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

паспорт: серия__________№___________
выдан____________________________________
проживающему по адресу:
_________________________________________
контактный телефон:_______________________
эл. почта:_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ №_____
Прошу принять _____________________________________________________________________________
(Ф. И. О. ребенка)

«____» ____________ 20____ года рождения, место рождения _____________________________________,
(свидетельство о рождении: _____№___________выдано___________________________________________
___________________________________________________________________________________________)
проживающего по адресу _____________________________________________________________________
(адрес места жительства ребенка)

на обучение по ________________________________________ программе дошкольного образования
(образовательной/адаптированной образовательной
)
в группу __________________________ направленности 1 с режимом пребывания полного дня для детей в
возрасте от ____до_____лет с «____»___________20____г.
Язык образования – русский, родной язык из числа языков народов России – русский.
К заявлению прилагаются:
 копия свидетельства о рождении ребенка;
 копия свидетельства о регистрации по месту жительства (месту пребывания) ребенка на закрепленной
территории или документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства (месту
пребывания);






медицинское заключение2;
согласие на обучение по адаптированной образовательной программе3;
рекомендация ПМПК4;
_________________________________________________________________________________________5

«____» ___________ 20____ года

____________________

(подпись)

_______________________

(Ф. И. О.)

Ознакомлен(а) со следующими документами:
С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников в ___________________ ознакомлен(а).

«_____» ______20_____ года

_______________ подпись _________________(Ф.И.О.)

С правовым актом администрации Горнозаводского городского округа о закреплении образовательных
организаций за конкретными территориями ознакомлен(-а)
«_____» ______20_____ года
_______________ подпись _________________(Ф.И.О.)
Согласен(-на) на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя,
отчество, дата рождения, регистрация по месту жительства (пребывания), серия, номер, дата и место выдачи паспорта,
СНИЛС. Также на период посещения ребенком муниципального образовательного учреждения даю согласие на сбор,
систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем(-их) несовершеннолетнем(-их) ребенке (детях):
фамилия, имя, отчество, дата рождения, регистрация по месту жительства (пребывания), серия, номер, дата и место
выдачи свидетельства о рождении, СНИЛС. Не возражаю против проверки представленных мною данных.

«_____» ______20_____ года

_______________ подпись _________________(Ф.И.О.)

1 Наименования групп в заявлении указываются в соответствии с уставом образовательной организации, локальными нормативными правовыми актами.

Для детей, впервые поступающих в образовательную организацию.
Для детей с ограниченными возможностями здоровья, принимаемых на обучение по адаптированной образовательной программе дошкольного образования.
Для детей с ограниченными возможностями здоровья, принимаемых на обучение по адаптированной образовательной программе дошкольного образования.
5
Документы, которые предоставляют иностранные граждане и лица без гражданства.
2
3
4